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Centro de Linfedema
Tratamientos Supermicroquirúrgicos para el Linfedema
LINFEDEMA
El linfedema es una enfermedad edematosa causada por la circulación anormal de la linfa, y se clasificada en linfedema primario y linfedema secundario. El linfedema secundario es causado por obstrucción del flujo linfático resultante de tratamientos contra el cáncer (disección ganglionar y/o radioterapia), trauma, infección, etc. En el linfedema primario, el edema se desarrolla de manera progresiva desconociendo el mecanismo causal. En áreas tropicales, el linfedema secundario a infección por filaria es el más común, mientras que los tratamientos contra el cáncer son la principal causa de linfedema en los países desarrollados.
Después del tratamiento del cáncer que incluyen linfadenectomía y/o radioterapia, hay una obstrucción en el flujo linfático de región tratada; ya sea en la axila después del tratamiento de cáncer de mama y en la pelvis después de tratamientos del cáncer uterino, de de ovario, etc. La obstrucción del flujo linfático provoca congestión de la linfa y dilatación de vasos linfáticos distales a este sitio. En un comienzo, el linfedema se manifiesta como un “edema blando”, y luego como un “edema firme” a medida que progresa en el tiempo. Dado que la linfa contiene células del sistema inmunitario, la congestión de la linfa conduce a la deficiencia inmunológica local, causando celulitis a repetición. Un linfedema de larga duración con episodios inflamatorios frecuentes, puede evolucionar a elefantiasis y complicarse con tumores malignos como el angiosarcoma (Síndrome de Stewart-Treves).
Para mejorar la función linfática anormal es esencial tratar la causa mediante la intervención temprana; de lo contrario el linfedema progresa en el tiempo sin ninguna mejoría.
Diagnóstico del Linfedema
El diagnóstico de linfedema comienza excluyendo otras causas de edema como enfermedades que afectan el corazón, riñón, hígado, enfermedades endocrinas, malignas y patología venosas (descartadas por el internistas previo a la consulta en el Centro de Linfedema). A continuación, se realizan estudios de imágenes del sistema linfático para evaluar su función; cuando se evidencia una circulación anormal de la linfa, se diagnostica linfedema.
Los estudios imagenológicos incluyen linfocintigrafía (SPECT-CT), linfografía por resonancia magnética (MRL) y linfografía con verde de indocianina (ICG). Basándose en las características del linfedema, varios estudios se combinan para evaluar la enfermedad de manera exhaustiva. Entre ellos, la linfografía ICG es especialmente útil para la evaluación y el manejo del linfedema. La linfografía ICG permite una estadificación fisiopatológica útil para la predicción de la progresión del linfedema y para considerar la indicación quirúrgica mediante la supermicrocirugía linfática.
Tratamientos para el Linfedema
Las prendas de compresión y el vendaje son pilares de los tratamientos de linfedema. Una vez que el linfedema se desarrolla, progresa el tiempo sin mejoría independientemente de los síntoma; discontinuar la terapia compresiva da como resultado el deterioro progresivo del linfedema. Dado que la compresión es sólo un tratamiento sintomático (no curativo), es necesaria su utilización de por vida en los pacientes con linfedema. El drenaje manual linfático (DML), es una terapia de masaje especializada para el tratamiento del linfedema realizado por un terapeuta entrenado para el tratamiento del linfedema. DML es útil para reducir agresivamente el volumen de la extremidad linfedematosa cuando se realiza de manera continua (generalmente hospitalizado); DML es poco eficaz cuando se realiza bajo un programa ambulatorio. No se recomienda otro "masaje linfático" que no sea DML, ya que los linfáticos pueden estar deteriorados y el linfedema empeorar.
Los tratamientos quirúrgicos se realizan para linfedema progresivo refractario al tratamiento conservador. En el pasado, se realizaron cirugías reductoras y "anastomosis linfático-venosas clásicas" (insertando un vaso linfático en una vena), pero se han ido abandonando debido a lo invasivo y a resultados poco satisfactorios. Con el avance de las técnicas e instrumentos quirúrgicos, se ha desarrollado la "supermicrocirugía" (sofisticada técnica microquirúrgica que permite anastomosis de vasos de 0,5 mm de diámetro o menos). Mediante la utilización de habilidades supermicroquirúrgicas, es posible realizar "anastomosis verdaderas de vasos linfáticos" (coaptación íntima-intimal), lo que conduce al desarrollo de la "anastomosis linfático-venulares" (ALV) supermicroquirúrgica. Actualmente, existen 3 tratamientos quirúrgicos que se utilizan en el tratamiento del linfedema; ALV, transferencia de linfonodos vascularizados (TLNV) y liposucción (LS). Basado en la estadificación de la linfografía ICG (estadio DB), se seleccionan tratamientos apropiados para obtener resultados óptimos.
FIGURE 1
Evaluación del flujo linfático usando linfografía ICG
Con la progresión del linfedema, los hallazgos en la linfografía ICG cambian desde lineal, splash, stardust y finalmente, patrón difuso.
- Yamamoto T, et al.
Characteristic indocyanine green lymphography findings in lower extremity lymphedema: the generation of a novel lymphedema severity staging system using dermal backflow patterns.
Plast Reconstr Surg. 2011;127(5):1979-86.
FIGURE 2
Estadificación linfática ICG y manejo del linfedema
Estrategia terapéutica basada en estadificación fisiopatológica con ICG.
- Yamamoto T, et al.
The earliest finding of indocyanine green (ICG) lymphography in asymptomatic limbs of lower extremity lymphedema patients secondary to cancer treatment: the modified dermal backflow (DB) stage and concept of subclinical lymphedema.
Plast Reconstr Surg. 2011;128(4):314e-21e. - Yamamoto T, et al.
Subclinical lymphedema: understanding is the clue to decision making.
Plast Reconstr Surg. 2013;132(3):472e3e.
ANASTOMOSIS LINFÁTICO-VENULARES SUPERMICROQUIRÚRGICAS (ALV)
La linfa pasa a la circulación venosa en el ángulo venoso (cuello) y el fluido se descarga como la orina a través del riñón. El linfedema es causado por la obstrucción del flujo linfático distal al ángulo venoso (antes pasar a la circulación venosa) ya sea por cirugía oncológica, etc. En la cirugía de ALV, el flujo linfático acumulado se desvía hacia la circulación venosa distal al sitio de obstrucción creando un shunt(s) linfático-venoso; en la extremidad inferior para el linfedema asociado al tratamiento del cáncer uterino, en la extremidad superior para el linfedema asociado al tratamiento del cáncer de mama, etc. A diferencia de la "anastomosis linfático-venosa clásica", los vasos linfáticos se anastomosan a pequeñas venas cercanas (vénulas) de manera de realizar una coaptación íntima-intimal por supermicrocirugía; el vaso linfático y la vena receptora son aproximadamente de 0,5 mm, y se utiliza una aguja de 50-65 micras (nylon 11-0 o 12-0) para la anastomosis supermicroquirúrgica. Dado que el endotelio (íntima) cubre en el sitio de anastomosis, la trombosis se puede prevenir incluso cuando ocurre reflujo venoso; por otro lado, la trombosis de la anastomosis linfático-venosa clásica es inevitable ya que tejido diferente al de la íntima se expone en el lumen del vaso.
ALV es el tratamiento quirúrgico menos invasivo para el linfedema; se
puede realizar a través de incisiones cutáneas de aproximadamente 2 cm y bajo anestesia local. La ALV trata la fisiopatología del linfedema mediante la descompresión de la linfa con bypass linfático-venoso. Las ALV pueden ser eficaces para el linfedema refractario a la compresión, reduciendo los episodios de celulitis, la necesidad de terapia compresiva e incluso pudiendo curar el linfedema (reducción del volumen sin necesidad de terapia compresiva de mantenimiento; solo posible para el linfedema subclínico y el inicial). Dado que el número de anastomosis está asociado positivamente con la reducción de volumen, los cirujanos intentan realizar tantas ALV como sea posible dentro de un quirúrgico de operación establecido (generalmente alrededor de 2 horas, máximo 4 horas). Si bien las ALV pueden ser eficaces para el linfedema progresivo refractario a tratamientos conservadores, no se pueden asegurar buenos resultados para todos los pacientes; esto se debe a que los vasos linfáticos se van esclerosando con la progresión del linfedema lo que resulta en un bypass ineficaz.
Se requieren técnicas supermicroquirúrgicas altamente sofisticadas y suficiente experiencia para realizar las ALV. En el Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva de NCGM, un supermicrocirujano altamente experimentado, que ha realizado más de 6000 anastomosis de vasos linfáticos (ver información personal abajo) opera ALV con asistentes (médicos japoneses e internacionales).
La linfa acumulada fluye a una vena receptora, haciendo la vena translúcida.
CONSULTA
Los
pacientes con linfedema diagnosticado mediante linfocintigrafía, SPECT/CT, linfografía RM o linfografía ICG pueden ser tratados en NCGM. Especialmente en
el caso de los pacientes con linfedema primario, se deben descartar otras enfermedades edematosas mediante evaluaciones exhaustivas. Dado que la ALV sólo
funciona con compresión postoperatoria, la ALV está indicada sólo para los pacientes que cumplen estrictamente la terapia compresiva (antes y después de
la cirugía). Los pacientes con comorbilidades sistémicas o antecedentes de alergias no pueden someterse a cirugía ALV en NCGM. Para obtener información
más detallada, póngase en contacto con el Centro Internacional de Atención Médica (support@hosp.ncgm.go.jp).
Publication
- Yamamoto T, et al.
Lambda-shaped anastomosis with intravascular stenting method for safe and effective lymphaticovenular anastomosis.
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Subclinical lymphedema: understanding is the clue to decision making.
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Modified lambda-shaped lymphaticovenular anastomosis with supermicrosurgical lymphoplasty technique for a cancer-related lymphedema patient.
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Ladder-shaped lymphaticovenular anastomosis using multiple side-to-side lymphatic anastomoses for a leg lymphedema patient.
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Upward retraction for lymphaticovenular anastomosis in the deep fat layer.
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Technical simplification of the supermicrosurgical side-to-end lymphaticovenular anastomosis using the parachute technique.
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Splash, stardust, or diffuse pattern: differentiation of dermal backflow pattern is important in indocyanine green lymphography.
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Navigation lymphatic supermicrosurgery for iatrogenic lymphorrhea: supermicrosurgical lymphaticolymphatic anastomosis and lymphaticovenular anastomosis under indocyanine green lymphography navigation.
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Triple supermicrosurgical side-to-side lymphaticolymphatic anastomoses on a lymphatic vessel end-to-end anastomosed to a vein.
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Hands-free vein visualizer for selection of recipient vein with an intact valve in lymphatic supermicrosurgery.
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Near-infrared fluorescent swallow test for detection of the alimentary tract anastomotic leakage.
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Lateral approach to the deep branch o the superficial circumflex iliac artery for harvesting a SCIP flap.
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Intraoperative distal compression in supermicrosurgical lymphaticovenous anastomosis for lymphedema.
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